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　　泉医保函〔2024〕55号

　　答复类型:Ａ类

　　关于市十七届人大三次会议第1040号建议的答复 

陈辉林等9位代表：

　　《关于进一步加强医保基金管理的建议》（第1040号）收悉，现答复如下：

　　一、关于“医保支出出险由各地财政支出”建议

　　根据省、市有关规定，我局对8个县域11个紧密型县域医共体实行医保基金打包支付，按照“总额包干、结余留用、合理超支分担”的原则，以当年基本医保统筹基金收入预算为基础，确定县域医保基金打包支付总额。对年度内发生的统筹基金支出总额扣除医保违规金额后，超过医保年末打包基金的县域，其考核等次达到良好及以上的，按考核等次和超支金额由县级医管委和医保基金分段进行超支分担。

　　二、关于“提高报销政策合理性”“稳定报销范围”建议

　　2023年我市城乡居民医保目录范围内报销比例为67.74%，与国家和省上70%的目标还要求存在一定差距。为解决群众看病就医后顾之忧，我局加强医保基金精细化管理，综合考虑医保基金承受能力和参保群众的医疗费用负担等情况，在开展调研测算并充分征求意见的基础上，研究出台泉州市基本医保报销待遇政策。

　　三、关于“降低区域外诊疗报销比例”建议

　　为更好地促进分级诊疗，我市基本医保待遇政策主要向市域内医院倾斜，体现在：一是降低市域外医疗机构报销比例，职工医保参保人在市域外发生的医疗费用按本市市属同等级医疗机构报销额度的92%报销；居民医保参保人在市域外医院就诊时，报销比例为45%，比市域内三级医院降低20个百分点。二是医保支付政策向基层倾斜，职工医保参保人的住院报销比例在基层医院为96%-98%、二级医院为93%-96%、三级医院为90%-93%；居民医保参保人的住院报销比例在基层医院为92%、二级医院为82%、三级医院为65%。通过差异化医保支付政策，充分引导参保人员县域内就医，助力提高县域就诊率。

　　四、关于“强化培训，提前预警”建议

　　我局采取多种方式加强医保法规政策宣传培训工作，一是举行线上线下培训，对全市定点医药机构医保服务人员进行医保法规政策网络集中宣讲。二是分人群精准解读医保政策，印制宣传折页12万份，开展“医保服务进万家”活动，提高政策知晓度。三是加强政策引导，梳理并向定点医疗机构印发三批次医保基金违法违规违约使用负面清单，督促定点医疗机构对照清单开展自查自纠，进一步规范医保基金使用行为。同时，我市严格按国家、省要求推广运用医保智能监管系统，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，目前全市有74家二级及以上定点医疗机构已100%接入并使用事前提醒系统。

　　五、关于“开放信息数据查询权限”建议

　　根据《福建省医疗保障局关于印发<福建省级医疗保障信息平台个人数据安全使用管理规定>的通知》精神，上线国家平台后，我省对医疗保障数据实施分级分类管理，要求不得将个人数据提取至平台外部进行统计分析。目前，我局每月向医共体提供指标完成情况、转外疾病信息等监测数据，供医共体加强内部资源调配和发展相关学科作参考。医共体总院如需了解辖区内各乡镇医保基金的使用情况以及居民疾病谱和就诊地等数据信息，可提供相关申请材料和统计口径给所属医保分中心，由当地医保分中心报市医保中心相关业务科室确认后按照规定流程向省医保局申请查询。

　　六、关于“电子医保及移动支付指标考核”建议

　　医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，标准全国统一，跨区域互认，是为了参保人可以使用凭证在全国办理有关医保业务，实现看病就医购药更加方便快捷。我市积极推动定点医药机构支持搭建好医保电子凭证移支付场景，让参保群众可选择更加便捷的方式实时掌握个人医保账户信息、医保缴费记录、消费明细等服务。

　　衷心感谢您对我市医疗保障工作的关注和支持！

　　领导署名：王宗平

　　联 系 人：肖剑钦

　　联系电话：28288938

泉州市医疗保障局

2024年5月14日

　　（此件主动公开）